Henvisning

Har du brug for at henvise en patient til specialhospitalet, skal du udfylde og indsende nedenstående blanket.

Om patienten

CPR-nr. *

Navn *

Adresse *

Postnummer *

By *

Telefon *

Diagnose *

Henvisningen sker med henblik på *

Aktuelle funktionsniveau *

Medicin (dosering) *

Relevante oplysninger

Relevant materiale eftersendes til sikker mail

Eftersend venligst kopi af relevante journaler, epikriser, undersøgelser og røntgen til vores sikre mail, sikker@specialhospitalet.dk

Tolk *

Nej

Sprog: *

Behov for patienttransport *

Nej

Oplysninger om henvisende læge

Navn *

E-mail *

Adresse på praksis *

Dato *

Samtykke *

Jeg accepterer hermed, at specialhospitalet gemmer og behandler de indtastede data.